Copyright © pohodanovapec.cz 
Цель этой статьи - детально рассмотреть значение рефлексной цитологии (Pap-теста) и тестов на высокоонкогенные типы ВПЧ (hrHPV) при скрининге шейки матки, при ведении предраковых состояний и в наблюдении после консервативного лечения, опираясь исключительно на имеющиеся данные и формулировки из черновика.
Рекомендации по скринингу рака шейки матки в Соединенных Штатах основаны на систематических обзорах доказательств таких организаций, как USPSTF, ACS и ACOG. Со временем сформировалось общее согласие относительно возраста начала и прекращения скрининга и периодичности обследований. Рекомендации USPSTF применимы к лицам с шейкой матки среднего риска, определяемым как отсутствие в анамнезе рака шейки матки или высокозлокачественных предраковых состояний, отсутствие иммуносупрессии, отсутствие воздействия диэтилстильбэстрола в утробе матери и отсутствие текущего наблюдения за недавно выявленными аномальными результатами.
Скрининг следует начинать в возрасте 21 года и продолжать до 65 лет. Тестирование может выполняться как обычной, так и жидкостной цитологией (Pap-тест). Для лиц в возрасте ≥30 лет скрининг может включать утверждённые FDA тесты на высокоонкогенные типы ВПЧ. Ежегодный скрининг не рекомендуется для лиц средней группы риска.
Программы скрининга должны обследовать привитых против ВПЧ так же, как и непривитых. Скрининг не рекомендован до 21 года у иммуно-нормальных подростков. Лица, перенёсшие тотальную гистерэктомию с удалением шейки, не требуют скрининга, если ранее не выявлялись CIN 2, CIN 3 или AIS в последние 20 лет.
Клинические тесты для ВПЧ используются для: первичного скрининга, скрининга совместно с цитологией (ко-тест), триажа некоторых аномальных цитологических результатов, наблюдения после аномального скрининга или лечения предраковых поражений. Эти тесты одобрены FDA только для цервикальных образцов. FDA-одобренные HPV-тесты обнаруживают вирусную ДНК или мРНК; доступны несколько различных методов (реaltime PCR, мРНК транскрипционно-амплификационные тесты, сигнал-амплификационные методы и т.д.), некоторые с генотипированием типов 16, 18 и/или 45.
Цервикальная цитология (Pap) остаётся основой скрининга: традиционный мазок и жидкостная цитология (LBC). LBC (ThinPrep, SurePath) используется в >90% Pap-тестов в США и обеспечивает более высокую чувствительность для выявления высокозлокачественных поражений и более низкий процент ложноотрицательных результатов по сравнению с конвенциональным мазком.
Система Bethesda используется для описания цитологических находок и передачи риска CIN 2/3+.
Рефлексное (рефлекс) HPV-тестирование означает автоматическое выполнение HPV-анализа из того же материала жидкостной цитологии при обнаружении определённых цитологических аномалий (например ASC-US). Reflex testing удобен для пациента и экономически эффективен, поскольку позволяет избежать повторного визита для взятия новой пробы.
Для женщин с нормальной цитологией и положительным HPV риск развития CIN 2-3+ составляет примерно 4%, поэтому кольпоскопия после единственного HPV-положительного результата при нормальной цитологии не рекомендована; вместо этого - повторное тестирование через 6-12 месяцев. При ASC-US рефлексное HPV-тестирование позволяет отсеять значительную долю пациенток от немедленной кольпоскопии: HPV-положительные направляются на кольпоскопию, HPV-отрицательные - к наблюдению.
Наличие персистенции hrHPV после консервативного лечения является сильным прогностическим индексом остаточного или рецидивного заболевания. Наблюдательные исследования показали значительно более высокую чувствительность hrHPV-DNA теста (около 95%) по сравнению с последующей цитологией (примерно 70%) при выявлении посттерапевтических высокоградусных поражений.
Zdravá a chutná polévka z červené čočky
Комбинированное тестирование (hrHPV + цитология) демонстрирует наилучшие показатели: в ряде исследований сочетание показало чувствительность около 96%, специфичность 81% и отрицательную прогностическую ценность 99%.
Данные указывают на то, что положительный hrHPV при наблюдении снижается с 90% до 20% в течение 6 месяцев после лечения (p < 0.01). Независимыми предикторами персистенции считаются положительный краевой статус конуса, высокая степень поражения в эксцизионном материале и возраст старше 35 лет. В трёхлетнем наблюдении персистенция тип-специфичного HPV коррелирует с рецидивом CIN: у пациентов с тип-сохраняющейся инфекцией рецидивы отмечались с тем же генотипом, тогда как при смене типов или флуктуациях ВПЧ-рецидивы отсутствовали.
Особо высок риск при персистенции HPV 16 и 18: рецидив/остаточное заболевание при персистенции HPV16/18 встречается чаще (~82%) по сравнению с персистенцией других hrHPV типов (66.7% для 31/33/45/52/58 и 14.3% для более редких типов). Поэтому тип-специфическое генотипирование после лечения имеет важное клиническое значение.
При наличии высокого риска (например HSIL и HPV16-положительный тест) предпочтительным считается лечение с использованием LEEP; при редком скрининге и HSIL+HPV-положительность лечением также может быть LEEP. При принятии решения о лечении без подтверждающей биопсии важна совместная модель принятия решений с пациентом.
Преимущества:
Jak udělat dokonalou holandskou omáčku
Ограничения:
У лиц с ВИЧ повышен риск предраковых и злокачественных поражений шейки. Рекомендуется ежегодный скрининг; после 3 последовательных нормальных результатов интервалы можно удлинять до каждых 3 лет. Для подростков с ВИЧ скрининг следует начать через год после начала сексуальной жизни, но не позже 21 года.
Беременные обследуются на тех же интервалах, что и небеременные; планирование вмешательств учитывает беременность.
Чувствительность цитологии и кольпоскопии для выявления железистых поражений ниже, чем для плоскоклеточных. В отдельных исследованиях hrHPV-тестирование прогнозировало остаточное/рецидивное AIS или прогрессирование в инвазивную аденокарциному значительно лучше, чем цитология; hrHPV-позитивность в любой момент последующего наблюдения является наиболее значимым независимым предиктором прогрессирования.
ASCCP в 2019 году представила Risk-Based Management Consensus Guidelines, которые рекомендуют управление на основе риска CIN 3+ (а не только на основании конкретного результата теста). Рекомендации объединяют текущие результаты и анамнез (включая неизвестную историю) для персонализированного принятия решений о наблюдении, кольпоскопии или лечении. Такие подходы позволяют гибко внедрять новые технологии и учитывать изменение популяционного бремени болезни (например, эффект вакцинации против ВПЧ).
В рамках риск-ориентированного подхода рекомендовано:
Конвенционный мазок оптимально брать на 10-20 день менструального цикла. Наличие мукопурулентных выделений не должно откладывать взятие цитологического материала. Последовательность взятия цитологии относительно других эндоцервикальных проб не влияет на результат Pap-теста. Если при визите выявлены инфекции, отличные от ВПЧ (например, хламидии, гонорея), после терапии может понадобиться повторный мазок.
Пациенты должны получать копии их результатов и разъяснения о значении нормального или аномального результата; аномальные исследования должны сопровождаться управлением согласно существующим руководствам. Поставщики медицинской помощи играют ключевую роль в уменьшении психологического воздействия положительных результатов и в недопущении потери наблюдения.
Самозабор вагинального образца для определения генотипа ВПЧ - перспективный подход, который может увеличить охват скрининга, но в США пока не является FDA-утверждённой стандартной практикой. Исследования показывают сопоставимую чувствительность и специфичность самозабора и заборов клиницистом в ряде популяций, особенно при грамотной организации последующей трассировки и последующего обследования.
Аналогично шейке матки, у некоторых групп (MSM, лица с ВИЧ) увеличена заболеваемость анальными сквамозными поражениями. Данные недостаточны для повсеместного внедрения анал-цитологии; чувствительность и специфичность анал-цитологии ограничены. У некоторых клиник применяют анал-цитологию с последующей высокоразрешающей аноскопией (HRA) при аномальных результатах, но данных о влиянии этих программ на снижение заболеваемости и смертности ещё недостаточно.
Интервенции, повышающие спрос на скрининг (напоминания, поощрения, медиа, групповые или индивидуальные образовательные мероприятия) совместно с мерами по повышению доступа (снижение структурных барьеров и затрат для пациентов) эффективны для увеличения охвата скринингом. Эти меры наиболее эффективны в сочетании с интервенциями, направленными на программу поставщиков (оценка и обратная связь, напоминания, стимулы).
| Вопрос | Рекомендация |
|---|---|
| Начало скрининга | 21 год |
| Окончание скрининга | 65 лет при среднем риске |
| Цитология 21-29 | каждые 3 года |
| 30-65 лет | цитология каждые 3 года, или HPV каждые 5 лет, или ко-тест каждые 5 лет |
| Наблюдение после лечения HSIL/CIN2-3/AIS | HPV или ко-тест через 6, 18, 30 мес; затем каждые 3 года с общей продолжительностью наблюдения ≥25 лет |
| Роль рефлексного HPV | Триаж ASC-US; удобство и экономичность при LBC |
| Персистенция HPV | Тип-специфическая персистенция, особенно 16/18 - высокий риск рецидива |
Использование комбинации высокочувствительных HPV-ассай и цитологии, а также применение риск-ориентированных руководств ASCCP позволяют персонализировать подход к пациенту, снизить ненужные инвазивные вмешательства и оптимизировать выявление клинически значимых предраковых поражений и ранних инвазивных опухолей.
В клинической практике важно сочетать техническую сторону тестирования (правильный сбор материала, использование FDA-одобренных тестов) с коммуникацией: пациентам необходимо давать чёткие, нейтральные, не стигматизирующие разъяснения по поводу положительных HPV-результатов и важности последующего наблюдения.
Copyright © pohodanovapec.cz
