Copyright © pohodanovapec.cz 
Cévní mozková příhoda vzniká následkem náhlého problému s krevním zásobením mozku. Výsledkem je, že nervové buňky (neurony) mozku nemají dostatek kyslíku ani živin a odumírají. V zásadě rozlišujeme několik typů těchto problémů - od „pravých“ cévních mozkových příhod (ischemická CMP, iCMP), přes tranzitorní ischemickou ataku (TIA) a asymptomatickou cévní mozkovou příhodu („tichá mrtvice“) až po hemoragickou cévní mozkovou příhodu (hCMP, „krvácení do mozku“).
Při ischemické CMP je v mozku narušen krevní oběh. Příčinou je obvykle krevní sraženina (trombus), která zablokuje některou z tepen zásobujících mozek. Tato krevní sraženina se může vytvořit mimo samotný mozek, např. v krční tepně nebo v srdci, a krevním řečištěm je pak zanesena do mozku, kde zablokuje některou z jeho cév. Krevní sraženina může vzniknout i přímo v mozku. V obou případech je důsledek stejný: nervové buňky nejsou dostatečně zásobovány kyslíkem a živinami, a proto odumírají. V závislosti na tom, která oblast mozku je postižena, se pak vyskytují určité neurologické příznaky, mezi které patří např. jednostranné ochrnutí, poruchy řeči nebo zraku.
Pro klinickou klasifikaci etiologie ischemické cévní mozkové příhody se používají klasifikační systémy. Nejstarší a dosud nejpoužívanější je TOAST klasifikace, která rozděluje příčiny iktu na pět hlavních skupin: a) ateroskleróza velkých tepen, b) postižení malých tepen, c) kardioembolizace, d) ostatní určené příčiny, e) neurčené - kryptogenní. V posledních letech se pozornost zaměřuje na skupinu kryptogenních příčin iCMP, zejména pak na podskupinu ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source). Tito pacienti mají vysoké riziko recidivy a často bývá zdroj embolizace nesprávně identifikován.
Najdeme-li na zobrazovacích vyšetřeních znaky embolizační etiologie, je nutné provést cílené vyšetření kardioembolizačního zdroje: dlouhodobý Holterovský EKG monitoring, jícnovou echokardiografii a stanovení specifických srdečních markerů.
O TIA hovoříme, když neurologické příznaky (např. poruchy smyslového vnímání, poruchy zraku) trvají jen dočasně. TIA bývá vyvolána malou krevní sraženinou, která zablokuje cévu, avšak během několika minut až max. 24 hodin dojde k rozpouštění sraženiny a obnovení průtoku krve. Pacienti po TIA nemají trvalé následky. Přesto je TIA varovným signálem před „pravou“ ischemickou CMP a riziko recidivy je vysoké - každý desátý pacient s TIA utrpí během tří měsíců cévní mozkovou příhodu s trvalým postižením.
Na počátku neurologické poruchy není možné hned poznat, zda jde o TIA nebo o skutečnou CMP, a proto je nezbytné zahájit vyšetření etiologie a sekundární prevenci stejně jako u plné CMP.
Šest ze sedmi událostí v mozku zapříčiněných sníženým průtokem krve nevede k akutní paralýze. Tiché mrtvice se často rozpoznávají náhodně při CT či MRI vyšetření, provedených z jiných důvodů. Příčiny bývají malé poškození mozkové tkáně a postihují často oblasti, které nezpůsobují výrazné klinické symptomy. I tak ale tato událost podporuje rozvoj demence a může zhoršovat chůzi, duševní zdraví či močovou kontrolu. Tiché mrtvice mohou být i predilektivní pro mladší pacienty a bývá nutné je brát vážně stejně jako TIA.
Hemoragická CMP nastává, když do mozkové tkáně vstoupí krev z prasklé cévy pod vysokým tlakem, nejčastěji u lidí s dlouhodobě vysokým krevním tlakem a aterosklerózou. Symptomy bývají podobné jako u iCMP, ale rozlišení provádí lékař na základě zobrazovacích vyšetření (CT, MRI).
Pro diagnostiku a léčebný postup hCMP je klíčové rychlé rozlišení etiologie a zahájení vhodné terapie, zahrnující nouzové snížení tlaku, kontrolu krvácení, a následně primární nebo sekundární prevenci krevního tlaku a rizikových faktorů.
V akutním stádiu ischemické CMP se využívají zobrazovací techniky - nativní CT k odlišení ischemie od hemoragie, následně perfuzní CT a MRI pro zobrazení rozsahu a identifikaci tkáně, kterou lze zachránit rekanalizační terapií. Mezi rekanalizační postupy patří intravenózní trombolýza a mechanická trombektomie, případně karotický stenting či endarterektomie. Standardní interval pro IV trombolýzu je do 4,5 hodiny od vzniku příznaků; v některých vybraných případech lze čas prodloužit až na 24 hodin podle multimodálního zobrazování (DAWN, DEFUSE-3).
kombinace modrého sýra a hrušky na toastu
Sekundární prevence závisí na etiologii: u embolizační etiologie je vhodná antikoagulační terapie (u fibrilace síní primárně DOAC), u aterosklerotické etiologie - protidestičková léčba, u minor stroke duální protidestičková terapie na 3 týdny až 3 měsíce následně monoterapie, a u Karotické stenózy - endarterektomie či stenting. U krvácení záleží na trvání příčiny a riziku recidivy; pokud je možný zdroj krvácení operativně odstraněn, volí se chirurgie, stereotaktické ozáření nebo watchful waiting. Většinou je po intracerebrálním krvácení antikoagulace kontraindikována, ale rizika a přínosy je třeba posuzovat individuálně.
Nejdůležitější klasifikační systémy pro etiologii ischemické CMP jsou TOAST a ASCOD/SSS-TOAST. TOAST rozlišuje pět hlavních kategorií, ASCOD poskytuje fenotypickou vaskulárně zaměřenou charakteristiku s procentuálními podíly a třemi sílami důkazu (evidentní, pravděpodobná, možná). U kryptogenních případů ESUS se snaží identifikovat skrytý kardioembolizovaný zdroj (paroxysmální FS, AS plát, PFO s plovoucím trombem apod.). Pro důkladné vyloučení kardioembolizace může být vyžadováno dlouhodobé monitorování EKG a cílené zobrazovací vyšetření srdce.
Klíčové poznámky k diagnostice a léčbě iCMP:
Často je pro klinickou praxi rozhodující rychlá a správná identifikace etiologie dané CMP. ASCOD a TOAST varianty umožňují lékařům vybrat vhodnou sekundární prevenci a cílené vyšetření dané etologie, což má přímý vliv na prognózu a minimalizaci rizika recidivy.
| Kategorie | Etiologie | Léčba |
|---|---|---|
| iCMP | Ateroskleróza velkých tepen / Kardioembolizace / Ostatní | IV trombolýza, mechanická trombektomie; antikoagulace či protidestičková terapie podle etiologie |
| TIA | Dočasné zablokování cévy | Vyšetření etiologie a preventivní terapie; prevalence rizika recidivy vysoká |
| Tichá mrtvice | Malé postižení mozkové tkáně; často kryptogenní nebo s malým periferním dopadem | Prevence recidivy, zvláštní pozornost na rizikové faktory |
| hCMP | Prasklá céva pod vysokým tlakem | Kontrola krvácení; chirurgie/ozáření; omezení antikoagulací |
Obrázek 1: Ischemická CMP a hemoragická CMP - schematický nákres.
Zjistěte více o knize Spálený toast
Opírají se o standardy pro intravenózní trombolýzu a endovaskulární intervence, které jsou aktualizovány evropskými a národními neurologickými společnostmi. Důraz je kladen na rychlost a přesnost diagnostiky a na individuální posouzení rizik a benefitů jednotlivých terapeutických postupů.
Ischemie mozku je nejčastější typ CMP. ASCO/TOAST systémy a ESUS koncept reprezentují moderní snahu o vymezování etiologie a personalizaci terapie. Pro hlubší pochopení viz odkazy na literaturu uvedené níže.
tags: #TOAST #klasifikace #ischemické #cévní #mozkové #příhody
Copyright © pohodanovapec.cz
