Copyright © pohodanovapec.cz 
Alergie na bílkovinu kravského mléka (ABKM) je potravinová alergie, kdy imunitní systém reaguje na proteiny obsažené v kravském mléce. Alergie je obecně přecitlivělost organismu spojená s nesprávnou, přehnanou reakcí imunitního systému na alergeny. Kravské mléko obsahuje více jak 40 druhů bílkovin, potenciálních alergenů (kasein, laktoglobuliny a další). ABKM se stala alergickou epidemií kojenců a batolat v ekonomicky vyspělých zemích.
Imunitní systém vašeho dítěte rozpoznává bílkovinu kravského mléka jako cizorodou látku, jako by tomu bylo, kdyby rozpoznal virus nebo bakterie (patogeny) a začne proti ní bojovat. Tato reakce může mít za následek nejrůznější příznaky včetně vyrážky až anafylaktického šoku (také známého pod pojmem anafylaxe).
Klinické projevy ABKM jsou pestré a týkají se především zažívacího ústrojí, kůže a dýchacího ústrojí. Podle rychlosti vzniku příznaků dělíme reakce na časné a pozdní. Při časné reakci vzniknou potíže do několika minut až 2 hodin po podráždění alergenem; objevuje se zvracení, kožní příznaky (svědění kůže, kopřivka, zhoršení ekzémů, otoky), zažívací potíže a dechové obtíže včetně dušnosti. Při velmi vážné reakci - tzv. anafylaxi - je postiženo více tělesných systémů a pacient může být ohrožený na životě.
Opožděné reakce se mohou projevit s časovým odstupem až dvou dnů; děti bývají neklidné, trpí nechutenstvím, ublinkávají, pobolívá je břicho, mají průjem nebo zácpu a zhoršený atopický ekzém. Mezi klinické projevy patří především krev a hlen ve stolici (alergická proktokolitida), případně mírné průjmovité onemocnění bez alterace celkového stavu, a to dny až týdny po požití bílkoviny kravského mléka (BKM).
Patofyziologicky kromě IgE zprostředkovaných reakcí se uplatňují i další typy alergických reakcí. Je udáváno, že u 50 % kojenců a starších dětí s klinicky prokázanou alergií neexistují žádné známky IgE mediované reakce. Alergické reakce dělíme na dva typy: IgE zprostředkované (specifické protilátky IgE) a non-IgE (jiné mechanismy). Tyto reakce se mohou vyskytovat samostatně i společně.
Příčiny potíží s dýcháním u alergií
Nemoc postihuje asi 1-3 % kojenců; incidence podle prospektivních studií s reexpozičním testem je 2,2-2,8 % u dětí mladších tří let. V 90 % případů se projeví už v prvních 3 měsících života, jen vzácně vzniká po 1. roce života. ABKM má dobrou prognózu - u většiny dětí dochází časem k vytvoření tolerance na tuto bílkovinu; navození tolerance se uvádí až v 85 % do 3. roku, prognosticky se ukazuje, že pouze asi polovina pacientů s ABKM toleruje kravské mléko ve věku dvou let, ve školním věku lze očekávat toleranci asi u 80 % původních pacientů s ABKM.
Důležitým krokem je včasné objednání k lékaři pro potvrzení diagnózy. Lékař dítě vyšetří a vyptá se na příznaky, jaké vaše dítě má. Doporučení zdůrazňují důležitost podrobné anamnézy a pečlivého fyzikálního vyšetření. Pacienti s těžkými symptomy by měli být odesláni ke specialistovi.
Diagnosticky neexistuje jednoznačný laboratorní test, kterým by bylo možno celý komplex ABKM postihnout. Vyšetřování různých protilátek proti kravskému mléku proto nemusí přinést jednoznačnou odpověď a jejich pozitivita je pouze pomocným diagnostickým faktorem a může být i falešně pozitivní. Vyšetřování IgA a IgG protilátek je zcela zbytečné a zavádějící. Pozitivní protilátky ve třídě IgE nejsou důkazem alergie na kravské mléko; pouze 20-30 % dětí s IgE protilátkami na KM má pozitivní expoziční test. Lepší je negativní prediktivní hodnota testu - negativní protilátky ve třídě IgE vylučují anafylaktickou reakci.
Nejvíce ceněny jsou prick testy, ale ani jejich senzitivita a specificita není stoprocentní. Zlatým diagnostickým standardem zůstává eliminačně-expoziční test, kdy se ze stravy na 2-4 týdny vyloučí bílkovina kravského mléka a po vymizení příznaků se postupně opět podává. Metodika podávání KM při reexpozici je pod lékařskou supervizí a zahrnuje podávání zvyšujícího se množství KM, aby byly zachyceny nejzávažnější reakce vyžadující akutní intervence (adrenalin 0,01 mg/kg/dávku s.c., event. kortikoidy).
Eliminační test se provádí u kojených dětí tak, že matka dodržuje přísnou bezmléčnou dietu. U dětí na umělé výživě se zařazují speciální náhrady s vysoce hydrolyzovanou bílkovinou (extenzivní hydrolyzát, eHF) nebo s aminokyselinami (AAF). Metodologicky je nejkorektnější eliminační test s aminokyselinovým preparátem (AAF), protože určité množství kojenců s ABKM (až 10 %) netoleruje ani extenzivní hydrolyzát (eHF).
Při takto prováděné diagnostice se původní hypotéza o ABKM potvrzuje podle různých pramenů pouze u 30-60 % původních suspekcí na ABKM. V případě, že se jedná o posouzení obtížně interpretovatelných reakcí (irritabilita kojence, koliky, ekzém), je vhodné test provést jako dvojitou slepou studii. U některých druhů ABKM (např. FPIES) nebo při velkém riziku je nutné expozici provést za krátké hospitalizace.
Léčba prokázané ABKM je eliminací alergenů. U plně kojených dětí se doporučuje, aby matka vyloučila ze stravy mléčné výrobky (nutná suplementace vápníkem cca 1 g denně, případně 1300-1500 mg/den dle doporučení při dlouhodobé dietě). Děti na umělé výživě se převádí na formule s vysoce hydrolyzovanou bílkovinou, případně na aminokyselinové formule (AAF).
DŮLEŽITÁ POZNÁMKA: Matky by měly být povzbuzovány, aby pokračovaly v kojení, i když mají jejich miminka alergii na bílkovinu kravského mléka. To obvykle vyžaduje poradenství kvalifikovaného dietologa, aby byly ze stravy matky kompletně vyloučeny všechny zdroje bílkoviny kravského mléka. Za striktního dodržování bezmléčné diety je kojení v případě alergie povoleno, nebo dokonce doporučeno, protože chrání před vznikem alergií v pozdějším věku.
U akutní alergické reakce se podávají antihistaminika; alergici jsou vybaveni léky první pomoci (antihistaminikum, kortikoid, autoinjektor s adrenalinem) a instrukcemi, jak a kdy je použít.
Ze stravy se vyloučí všechny známé, viditelné i skryté zdroje bílkovin kravského mléka. Dieta musí být důsledná. U kojeného dítěte není třeba přerušovat kojení v případě, že matka dodržuje přísnou dietu bez kravské bílkoviny. Nekojené děti potřebují speciální kojeneckou stravu (eHF nebo AAF). Při bezmléčné dietě NEPODÁVÁME: mléko (kravské, ovčí, kozí), mléčné výrobky (jogurt, smetana, kefír, tvaroh, máslo), výrobky obsahující syrovátku, sušené mléko apod.
Jak vybrat kvalitní zdroje bílkovin
Je třeba rovněž zdůraznit, že v rámci existence multiproteinových alergií je uváděna alergie na sojové preparáty u 17-47 % kojenců s ABKM a proto je užití sojových preparátů v léčbě ABKM nevhodné. U prokázané ABKM jsou nevhodné i tzv. hypoantigenní formule (označované výrobci HA).
Tepelné zpracování mléka (pasteurizace, sušení, kondenzace) snižuje antigenicitu mléka, ale není považováno za dostatečnou úpravu u ABKM; terapeutický preparát by mělo tolerovat 90 % postižených s ABKM. U malé skupiny kojenců s ABKM je i extenzivní proteinová hydrolýza bílkovin nedostatečná a je třeba podávat preparát, jehož bílkovinná složka je tvořena pouze směsí aminokyselin.
U plně kojených dětí spouští reakci nepatrné množství bílkoviny kravského mléka (BKM), které je obsaženo v mateřském mléce. V 1 ml mateřského mléka jsou nanogramy bílkoviny a jejich obsah se mění podle příjmu matky. Po ukončení kojení a výměně za běžné kojenecké mléko s obsahem BKM se množství konzumované bílkoviny kravského mléka mnohonásobně zvýší. U části dětí se ABKM může projevit až při zařazování příkrmů, které obsahují pro ně alergenní bílkovinu.
Alfa a omega při řešení ABKM je eliminačně-expoziční test - tedy vyřazení BKM ze stravy matky po dobu minimálně 2 týdnů do vymizení příznaků a opětovné zařazení pro potvrzení nebo vyvrácení diagnózy. Krevní alergotesty jsou v takto malém věku nevypovídající.
Související přecitlivělost na hovězí maso je vzácná, ale možná. Vzácně u dětí se silnou alergií může alergizovat také maso. Někdy může jít o společnou přecitlivělost na mléko společně s hovězím - bílkoviny v kravském mléce a některé epitopy v hovězím masě mohou vykazovat zkříženou reaktivitu. Současná alergie na hovězí maso je velmi vzácná. Rutinní vyřazení hovězího masa při diagnóze ABKM, bez přítomnosti klinických projevů, se nedoporučuje.
V období kojení je důležité dbát na vyvážený jídelníček. Energetická náročnost kojení se odhaduje na 400 až 500 kcal nad rámec běžného denního výdeje. Denní příjem bílkovin navyšte asi o 15 g a soustřeďte se na příjem zdravých tuků s obsahem omega-3. Pitný režim zvýšte na 2,5-3 litry denně. Doporučuje se konzumovat pestrou stravu bohatou na ovoce, zeleninu, kvalitní bílkoviny a zdroje vápníku.
Dietní opatření u kojících matek jsou považována za sporné z hlediska prevence. Kojení do 4 měsíců u dětí s vyšším rizikem alergie redukuje riziko atopické dermatitidy a snižuje riziko wheezingu u kojenců a batolat. Užívání hydrolyzovaných formulí u nekojených dětí s vyšším rizikem rozvoje alergie má protektivní efekt a snižuje riziko atopické dermatitidy.
Kojení je preferováno i u dítěte s ABKM, pokud je matčina bezmléčná dieta správně vedena. Poradenství nutričního terapeuta nebo odborníka je často nezbytné, protože při bezmléčné dietě je nutné doplnit vápník a další živiny a pečlivě číst etikety potravin.
| Metoda | Význam |
|---|---|
| Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření | Základ pro další postup; důležitost vedení potravinového deníku |
| Kožní testy (prick, patch) | Užitečné zvláště pro IgE mediované reakce; výsledky mohou být falešně pozitivní/negativní |
| Laboratorní vyšetření specifického IgE | Pomocný faktor; negativní IgE vylučuje anafylaxi lépe než pozitivita potvrzuje alergii |
| Eliminačně-expoziční test (reexpozice) | Zlatý standard diagnostiky ABKM |
| Hydrolyzované/aminokyselinové formule (eHF, AAF) | Terapeutická výživa pro děti na umělé výživě |
Podávání pečeného mléka může být součástí terapeutického postupu u některých dětí, protože pečení (180 °C po 30 minut) denaturuje bílkoviny a snižuje alergenicitu. Příklad receptu na muffin (6 ks): 150 g mouky, 180 ml mléka (30 ml mléka odpovídá 1 g bílkoviny), 100 g cukru, 1 vejce, 100 ml rostlinného oleje. Pečeme na 180 stupňů 30 minut. (Pečené mléko používá odborník pouze v indikovaných případech a podle bezpečných protokolů.)
Diferenciálně diagnosticky je třeba vzít v úvahu intoleranci laktózy (vrozená i sekundární), gastroezofageální reflux, imunodeficity nebo intolerance mléka v důsledku metabolických vad. Vyšetření IgG protilátek na potraviny není doporučeno, je zavádějící a k diagnostice potravinové alergie se nepoužívá.
V případě jakýchkoliv závažných příznaků (otoky, dušnost, synkopa, zvracení s dehydratací) je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Copyright © pohodanovapec.cz
