Copyright © pohodanovapec.cz 
Diabetes mellitus, známý také jako cukrovka, je komplexní onemocnění, které vyžaduje individuální přístup k léčbě. Tento článek nabízí podrobný přehled současných metod léčby, zahrnující inzulínovou terapii, použití perorálních antidiabetik a novějších léčiv, které mohou diabetikům pomoci udržet hladinu cukru v krvi pod kontrolou a zlepšit kvalitu života.
Rozlišujeme dva hlavní typy diabetu - 1. a 2. typ, které se liší nejen příčinou, ale i léčebnými postupy. U diabetiků 1. typu není jiná možnost než exogenní (z vnějšku) přívod inzulínu, protože jejich slinivka již není schopna inzulín produkovat. U diabetiků 2. typu se inzulín často kombinuje s perorálními (ústy podávanými) antidiabetiky.
V minulosti se používaly inzulíny získané ze zvířat, dnes je běžný lidský inzulín připravený biotechnologicky nebo úpravou inzulínu vepřového. Rovněž existují tzv. inzulínová analoga, která vznikají obměnou struktury lidského inzulínu a umožňují pozitivní modifikaci jeho vlastností. Příkladem jsou dlouhodobě působící glargin a detemir, nebo krátkodobě působící inzulínová analoga lispro a aspart.
Inzulín lze podat pouze injekčně nebo inhalačně, avšak inhalační způsob aplikace se zatím běžně nevyužívá. Podkožní injekce se aplikují do oblasti břicha, stehen, hýždí nebo vnější části paže. Lokalita by neměla být měněna, protože z různých oblastí těla se inzulín vstřebává různě rychle. Je však důležité v rámci jedné lokality střídání míst vpichu, aby se předešlo kožním změnám. Pro aplikaci inzulínu existuje mnoho speciálních pomůcek, které minimalizují bolestivost vpichu, umožňují přesné odměření dávky a diskrétní aplikaci kdekoliv. V současnosti je běžné i používání inzulínových pump, které napodobují přirozenou sekreci inzulínu, avšak nejsou vhodné pro každého.
Existují různé režimy podávání inzulínu, které se liší například četností během dne nebo kombinací různých typů inzulínu. Hlavním rizikem inzulínové léčby je hypoglykémie (příliš nízká hladina cukru v krvi). Prevence spočívá v dodržování léčebného plánu doporučeného lékařem, včetně úpravy dávek inzulínu podle aktuálního denního režimu, fyzické aktivity nebo stravování.
U diabetiků 2. typu se v léčbě používají i perorální antidiabetika. Mezi ně patří léčiva různé struktury s odlišným mechanismem účinku, dávkováním i nežádoucími účinky.
Metformin je základním kamenem léčby diabetu 2. typu. Je to především lék snižující hladinu cukru v krvi, nicméně jeho příznivý dopad na lidský organizmus zde nekončí. Metformin dále snižuje množství glukózy vytvářené v játrech během noci a pomáhá glukóze vstupovat do buněk svalů. Mezi jeho účinky patří především zvyšování citlivosti na inzulín, čímž „odlehčuje“ a šetří přepracovanou a málo výkonnou slinivku a prokazatelně tak zpomaluje zhoršování diabetu 2. typu. Mírně snižuje chuť k jídlu (anorektický efekt) a jeho užívání nevede k nárůstu hmotnosti. Hypoglykémie (příliš nízké hladiny cukru v krvi) se při používání metforminu téměř nevyskytují. Když sečteme všechny výhody tohoto perorálního antidiabetika (příznivý kardiovaskulární efekt, neutrální vliv na hmotnost, cenu a ochranné působení proti vzniku zhoubných nemocí, které se zkoumá v posledních letech), je zřejmé, proč zůstává metformin nenahraditelným lékem pro většinu pacientů s diabetem 2. typu. Asi 5% lidí jej netoleruje (průjem, zažívací potíže), nelze jej užívat při závažnějším poškození ledvin či při riziku hypoxie (špatného okysličení tkání). Metformin by měl být standardem při zahájení léčby diabetu.
Deriváty sulfonylmočoviny jsou účinné pouze u pacientů s částečně zachovalou funkcí buněk produkujících inzulín, protože stimulují jeho uvolňování ze slinivky. Mezi DSU patří například glimepirid, gliquidon a gliklazid. Nevýhodou těchto léčiv je zvýšení chuti k jídlu, což může vést k přibývání na hmotnosti, a časté jsou také epizody hypoglykémie. DSU se podávají těsně před jídlem nebo s jídlem. Je důležité pravidelně konzumovat jídlo, aby se minimalizovalo riziko hypoglykémie. Ve srovnání s ostatními třídami perorálních diabetik mluví pro sulfonylureu zejména nízká cena a letité zkušenosti s jejich podáváním. Zejména glibenklamid může často vyvolat zejména u starších pacientů těžké život ohrožující hypoglykemické stavy. Modernější zástupci této skupiny (glimepirid, gliklazid) jsou v tomto ohledu bezpečnější, výskyt hypoglykemických příhod je však i v jejich případě ve srovnání s metforminem či gliptiny několikanásobně vyšší.
Glinidy stimulují slinivku břišní k vyšší produkci inzulinu a mají rychlý nástup účinku a krátkou dobu účinku, jsou proto výhodné u lidí s nepravidelným životním stylem. Podobně jako sulfonylurey zvyšují uvolňování inzulínu ze slinivky, ale svým mechanismem účinku více napodobují zdravou slinivku, užitím těsně před jídlem umožňují uvolnění inzulínu pouze na jídlo a zejména snižují glykémii po jídle. Hyperglykémie po jídle bývá často důvodem zhoršené kompenzace diabetu a podílí se také na postižení velkých cév.
Inhibitory α-glukosidáz omezují štěpení cukrů ve střevě a tak zpomalují rychlost vstřebávání cukrů po jídle. Tímto způsobem snižují zejména glykémii po jídle. Nedodržení diety vede obvykle k zažívacím obtížím, nadýmání a k průjmu.
Rizika a benefity konzumace hmyzu
Glitazony jsou skupinou perorálních antidiabetik patřících podobně jako metformin mezi inzulínové senzitizéry (tzn. léky zvyšují citlivost na inzulín). U nás se v současnosti používá pouze pioglitazon. Účinek glitazonů je patrný zejména na snížení hodnot glykémie nalačno, v největší míře pak u osob s výraznou inzulínovou rezistencí (= obvykle značně obézních). Podobně jako v případě metforminu, nepředstavuje podávání glitazonů zvýšené riziko vzniku hypoglykémie, pokud se neužívají v kombinaci se sulfonylureou či inzulínem. Při užívání společně s inzulínem podstatně snižují jeho celkovou denní dávku potřebnou k dosažení dobrých glykémií. Nevýhodou glitazonů je, že způsobují zadržování tekutin v organismu, což může u rizikových pacientů vést k otokům nebo srdečnímu selhávání. Na trhu je aktuálně dostupný pouze pioglitazon, jehož plný účinek se projeví až po několika měsících léčby.
Inhibitory DPP-4 (gliptiny) - sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin a linagliptin - blokují enzym DPP-4. Po jejich podání dochází u osob s diabetem 2. typu k nárůstu hladiny i účinku GLP-1. Léky z této skupiny rovněž spolehlivě snižují hladinu krevního cukru s minimálním rizikem hypoglykémií, jejich účinek je však ve srovnání s agonisty GLP-1 o něco mírnější.
Léky založené na inkretinech, tedy agonisté glukagon-like peptidu 1 (GLP-1), jsou v současnosti nejmodernější léčbou diabetu 2. typu. Inkretiny jsou látky hormonální povahy, které se vytvářejí ve stěně trávicího ústrojí po požití jídla. Mají regulační účinek na činnost slinivky břišní. Zesilují tvorbu a vylučování inzulínu a tím redukují následný vzestup hladiny krevního cukru. Kromě toho zpomalují vyprazdňování žaludku, ovlivňují zpracování glukózy v tkáních a centrum sytosti v mozku. Nejúčinnějším typem inkretinu je GLP-1 (glukagon-like peptid 1). Působení GLP-1 v těle je velmi krátké (pouze několik minut), protože je okamžitě rozkládán enzymem DPP-4. Změnou molekuly GLP-1 však lze dosáhnout výrazné prodloužení jeho účinku. Agonisté GLP-1 mají všechny účinky lidského GLP-1, ale vzhledem k výrazně vyšším (farmakologickým) hladinám tohoto hormonu po jejich podání, je jejich působení silnější. Významně snižují glykemii, vedou k redukci tělesné hmotnosti a dokonce i krevního tlaku. Aplikují se jako podkožně pomocí předplněných per, v jedné (liraglutid) nebo ve dvou denních dávkách (exenatid). Léky této skupiny se v posledních 10 letech staly základní léčbou diabetu 2. typu. Jejich užití totiž nevyčerpává slinivku, působí fyziologicky na více úrovních (ve svalech, v tukové tkáni, ve slinivce, některé molekuly snižují chuť k jídlu, mají vliv na krevní tlak, krevní tuky). Při jejich užívání se může objevit nevolnost, průjem, zvracení, bolest hlavy, závratě, pocení, zhoršení trávení, ztráta chuti k jídlu nebo zácpa. Hypoglykémie je nepravděpodobná.
Mezi nejnovější antidiabetika patří glifloziny, které snižují glykémii potlačením zpětné absorpce glukózy v ledvinách. Tím je glukóza ve zvýšené míře vylučována z organismu, což přispívá k poklesu hmotnosti. Glifloziny nepůsobí hypoglykémii samy o sobě, ale mohou ji vyvolat v kombinaci s jinými antidiabetiky. Mezi nežádoucí účinky patří mírné infekce močopohlavního traktu, které se vyskytují spíše v počátcích léčby a lze jim předcházet dostatečnou hygienou. Dlouhodobé užívání u pacientů s rizikem cévních komplikací významně snižuje riziko infarktů myokardu, mozkových příhod. Není vhodný pro pacienty s těžkým omezením ledvinových funkcí, zvyšuje riziko močových infekcí. Klinické studie naznačují možné zvýšení výskytu poškození jater, karcinomu prsu a karcinomu močového měchýře u dapagliflozinu.
Při nedostatečném efektu jednotlivých léků lze podávat kombinovanou léčbu. Kombinační léčba znamená spojení dvou účinných látek do jedné tablety. Tento způsob umožňuje podávání nižších dávek léku s větším efektem na hladinu krevního cukru s nižším rizikem vzniku nežádoucích účinků. V současné době se používají kombinace inzulínových senzitizérů a tzv. inkretinů či kombinace Biguanidů (Metforminu) a thiazolidindionů (Pioglitazon).
Srovnání kupovaných sušenek: které mají nejméně cukru?
Antiobezitika jsou stále častěji zařazována mezi tzv. antidiabetické léky a to z toho důvodu, že nadváha pacientů s diabetem 2. typu velmi úzce souvisí s výší hladiny krevního cukru. Redukce hmotnosti o cca 10 % výchozí hmotnosti většinou vede k snížení hladin glykémie. Moderní léky na cukrovku dnes přispívají i ke snižování hmotnosti. Pokud ani změnou stravovacích návyků a pohybem nedochází ke snížení hmotnosti, je možné u spolupracujících pacientů užít léky, které snížení hmotnosti napomohou. Mysimba (naltrexon a bupropion) ovlivňuje najednou 2 centra (centrum hladu a centrum odměny) a tak omezuje hlad a potlačuje chutě. Hubne se s ní 4x více než bez ní a šance významně zhubnout se zvyšuje s délkou léčby. Saxenda obsahuje léčivou látku liraglutid, který je podobný přirozeně se vyskytujícímu hormonu GLP-1. Samostatnou kapitolou léčby obezity často spojené s cukrovkou je chirurgická léčba obezity. Po většině tzv. bariatrických výkonů cukrovka prudce klesne, a v některých případech i zcela, vymizí na několik let.
Chrom: Přítomnost trojmocného chromu (Cr + 3) se vyžaduje na udržení normálního glukózového metabolismu. Chrom zvyšuje a posiluje působení inzulínu. Zinek: Podporuje správnou funkci inzulínu a snižuje hladinu cholesterolu v krvi. Vitaminy skupiny B: Dostatečné hladiny vitaminu pyridoxinu (B6), kobalaminu (B12) a kyseliny listové jsou nevyhnutelné pro správný metabolismus homocysteinu. Nedostatek kyseliny listové je nejčastější u diabetiků při léčbě metforminem. Vitamin E: Jeho hlavní funkce je antioxidační působení. Nízké hladiny vitaminu E se spojují s cukrovkou. Vitamin C: Podává se dospělým a dětem na prevenci anebo terapii stavů nedostatku kyseliny askorbové.
U všech skupin léků je třeba zvažovat kontraindikace, rizika a individuální snášenlivost. Metformin je kontraindikován při závažnějším poškození ledvin či při riziku hypoxie. Glitazony mohou zhoršit srdeční selhání. Sulfonylurey a některé jiné léky zvyšují riziko hypoglykémií. Glifloziny zvyšují riziko močových infekcí a nejsou vhodné při těžkém omezení ledvinových funkcí. U pacientů s očním postižením nebo s makulární degenerací je nutné zvážit rizika a přínosy jednotlivých léků ovlivňujících váhu či metabolismus.
| Skupina | Příklady | Hlavní účinek | Hlavní rizika |
|---|---|---|---|
| Biguanidy | Metformin | snižuje tvorbu glukózy v játrech, zvyšuje citlivost na inzulín | zažívací potíže, kontraindikace při selhání ledvin |
| Sulfonylurey | Glimepirid, gliklazid | stimulují uvolnění inzulínu | hypoglykémie, nárůst hmotnosti |
| Glinidy | Repaglinid | rychlý nástup - snižují glykémii po jídle | hypoglykémie |
| Glitazony | Pioglitazon | zvyšují inzulinovou citlivost | otoky, riziko srdečního selhání |
| GLP-1 agonisté | Exenatid, liraglutid | snižují glykemii, podporují úbytek hmotnosti | nevolnost, nutná injekční aplikace |
| DPP-4 inhibitory (gliptiny) | Sitagliptin, saxagliptin | zvyšují hladinu GLP-1 | mírné, méně efektivní než GLP-1 agonisté |
| SGLT2 inhibitory (glifloziny) | Empagliflozin, dapagliflozin | zvyšují vylučování glukózy močí, snižují váhu a tlak | infekce močopohlavní, nevhodné při selhání ledvin |
S vývojem vědy se stále zlepšují možnosti léčby diabetu. Nicméně vhodně zvoleným lékem nebo častěji kombinací léků, dokážeme udržet hladiny glykémií v přiměřených mezích.
Copyright © pohodanovapec.cz
