Copyright © pohodanovapec.cz 
Hmatná masa v prsu je pro laika alarmující, přesto však patří mezi časté nálezy s velmi širokým spektrem příčin - od fyziologických a benigních stavů až po maligní nádory. Počáteční stadia karcinomu prsu většinou mají zcela asymptomatický průběh. Prvým klinickým příznakem karcinomu prsu je zduření v prsu. Pokud je zduření v části žlázy, která je blízko povrchu, může být i viditelné jako určité vyklenutí. Pokud se nachází v hloubce, je zjistitelné pohmatem.
Určitou asymetrii prsů (velikost nebo umístění) lze zjistit zhruba u 90 % žen. Fibrocystická mastopatie je onemocnění, které postihuje 30-60 % žen. Jedná se o nezhoubné změny ve tkáni prsu, charakterizované zmnožením vaziva a tvorbou výdutí (cyst) v prsní žláze. Fibroadenom představuje nezhoubnou nádorovou změnu postihující koncové části vývodů v některém z lalůčků prsní žlázy. Nejeví-li fibroadenom známky rychlejšího růstu, není zapotřebí žádná léčba, nález se pouze pravidelně kontroluje.
Bolest prsu bývá nejčastěji cyklická, související s menstruačním cyklem, nejčastěji u žen s nezhoubnými změnami v prsní žláze (rozšířením žlázových vývodů nebo vazivově cystickými změnami). Subjektivně je pociťována bolest, cyklická mastodynie větší premenstruálně, palpačně zjišťujeme neostře ohraničené uzlíky. Po menopauze spontánně regreduje.
Je to nejčastější benigní nádor, obvykle u mladých žen (20-30 let), tuhý, dobře ohraničený, opouzdřený, volně pohyblivý, dosahuje různé velikosti. Je to fibroadenom větší než 5 cm. Phyllodes tumor je bifazický nádor, který se skládá z epitelové a stromální mezenchymální složky. Nádor roste rychle, metastazuje vzácně, výhradně hematogenní cestou do plic a kostí.
Je to epiteliální nádor, lokalizovaný v ductus lactiferus subareolárně. Roste solitárně uvnitř dilatovaného mlékovodu, většinou menší než 2 mm. Hlavním příznakem je patologická, často krvavá sekrece z prsní bradavky, vzácně vtažení bradavky. Patologická sekrece z prsu je poměrně častá stížnost žen vyšetřovaných v mamární poradně. Sekrece může být jednostranná, oboustranná, serózní či serosanguinolentní. Hemoragická sekrece neznamená přímou diagnózu karcinomu. Maligní podklad může mít i nekrvavý výtok.
Puerperální mastitida vzniká většinou krátce po porodu v souvislosti s kojením a vznikem drobných ragád bradavky, odkud se infekce šíří kanalikulární cestou a vzniká mastitis parenchymatosa. Zánět má charakter flegmóny, která se projevuje zarudnutím a bolestivostí prsu, později může dojít k vývoji abscesu, kdy palpačně zjišťujeme fluktuaci. Diagnosticky může přispět vedle typických příznaků a palpačního nálezu i vyšetření ultrazvukem.
Karcinom prsu je zhoubný nádor, který vzniká nejčastěji z buněk vystýlajících vývody mléčné žlázy (duktální karcinom), nebo z buněk lalůčků mléčné žlázy (lobulární karcinom). Představuje nejčastější nádorové onemocnění u žen. Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem ženské populace. Zdaleka nejčastějším maligním nádorem prsu je karcinom. Vyskytuje se obvykle u pacientek ve věku 60-74 let.
Duktální carcinoma in situ (DCIS) je tvořena maligními buňkami rostoucími ve vývodech, případně vyplňujícími duktulo-lobulární jednotky prsu (tzv. "kancerizace lobulů"). Může vytvářet detekovatelné na mamogramu mikrokalcifikace. Lobulární carcinoma in situ (LCIS) primárně vzniká v duktulo-lobulární jednotce a charakterizuje se zmnožením okrouhlých buněk se ztrátou kohezivity. Nejčastější formou invazivního karcinomu prsu je invazivní duktální karcinom IDC. Druhým nejčastějším typem je invazivní lobulární karcinom (ILC). ILC má tendenci k metastazování do atypických míst (serózní blány, meningy, ovarium, retroperitoneum).
Velmi agresivní variantou je erysipeloidní (inflamatorní) karcinom, který netvoří solidní ložisko detekovatelné palpačně nebo pomocí zobrazovacích metod, ale masivně postihuje lymfatické cévy v podkoží. Klinicky připomíná akutní mastitidu: kůže má vzhled pomerančové kůry s difuzním zarudnutím, prosáknutím. Podezření musí vyvolat každý zánět mimo puerperium - je vhodné provést biopsii a doplnit ultrazvukovým a mamografickým vyšetřením. Pagetova nemoc představuje onemocnění, které je na hranici mezi nezhoubným a zhoubným onemocněním prsu.
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik karcinomu prsu je věk. Dědičnost je dalším rizikovým faktorem. Dědičné změny odpovídají zhruba za 5 % ze všech zjišťovaných karcinomů prsu. Ke vzniku karcinomu přispívají významnou měrou ženské hormony, estrogeny. Nadměrné koncentrace estrogenů, které nejsou vyváženy progesteronem, zvyšují riziko vzniku nádoru v prsu. Dalším možným rizikovým faktorem je obezita spojená s nevhodnou dietou.
V mléčné žláze dochází během života k řadě strukturálních poruch charakterizovaných změnami v zastoupení a struktuře stromatu, myoepiteliálních buněk a vývodového epitelu. Přibližně 5-10 % karcinomů prsu je podmíněno geneticky. Nejčastěji pozorované mutace jsou v oblasti genu BRCA1 a BRCA2. Vznik karcinomu prsu může být podmíněn delší expozicí estrogenů. Alkohol, zvýšený příjem tuků v dětství a dospívání, váhový nárůst spojený s nedostatkem fyzické aktivity rovněž zvyšují riziko vzniku karcinomu prsu.
Karcinom prsu mohou doprovázet i paraneoplastické syndromy. Paraneoplastická hyperkalcémie může vzniknout aktivací osteoklastů PTHrP, který je secernován buňkami nádoru.
Pokud je vznikající nádor menší než 2 cm, nemusí být pohmatem rozpoznatelný, obzvláště pokud v prsu již existují fibrocystické změny. Bolest v prsu je v případě karcinomu prsu spojena až s pokročilejšími nádory, které již utlačují nebo rozrušují okolní tkáň prsu, případně s agresivnější, tzv. zánětlivou formou karcinomu. Pokročilé formy karcinomu jsou spojeny s dalšími změnami, ke kterým patří kožní změny. Jinou formou kožních změn je otok, případně zarudnutí kůže, kdy kůže prsu v některé části nabývá vzhledu pomerančové kůry. S pokročilým nádorem prsu často souvisí i výrazné vpáčení původně normální bradavky.
Pro diagnostiku je v první řadě nutná pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza a klinické vyšetření. Důležité je zhodnocení symetrie prsů, souhybu s dýcháním, pravidelnosti bradavky, barvy kůže a případného rozšíření žil. Pohmatem se vyšetřují systematicky všechny kvadranty a lymfatické uzliny, při nálezu rezistence se hodnotí její velikost, pohyblivost, ohraničení a konzistence. Prvním diagnostickým přiblížením bývá to, že žena sama při pohmatové kontrole prsů zjistí nějakou změnu, ke které došlo v období od poslední předcházející kontroly.
K základním zobrazovacím metodám patří mamografie a ultrazvuk. Ultrazvuk dokáže velmi dobře rozlišit cystické změny, mamografie pak dokáže identifikovat i vznikající karcinomy v době, kdy je jejich velikost menší než 1 cm. Pokud vyšetření potvrdí přítomnost podezřelých změn, doporučí a odešle ženu na cílené vyšetření prsu - mamografii. MR je vhodné provést při BRCA-pozitivitě nebo pokud pacientka má prsní implantát.
Pro histologickou verifikaci nádoru se odebírá vzorek. Pokud mamografie určí, že se nejspíše jedná o karcinom, následuje buď punkční biopsie z podezřelé oblasti nebo je indikována chirurgická excize. Vzorek tkáně získaný biopsií nebo excizí je následně vyšetřen pod mikroskopem a je definitivně potvrzena nebo vyvrácena diagnóza karcinomu.
V případě, že je potvrzen karcinom, provedou se ještě doplňující vyšetření, jejichž cílem je stanovit celkový rozsah nádorových změn a rozhodnout o nejlepším léčebném postupu. Stadium karcinomu prsu se stanovuje podle TNM klasifikace. Rozdělení na klinická stadia 0, I, IIA,B, IIIA,B a IV sdružuje podrobnou TNM klasifikaci do poměrně homogenních skupin podle délky přežívání.
Screening karcinomu prsu metodou mamografie se provádí u žen ve věku od 45. roku (s intervalem jednou za dva roky), dále u pacientek s vysokým rizikem na základě dispenzerizace, po základní terapii nádoru nebo na žádost ženy. Indikovat vyšetření může gynekolog, praktický lékař, onkolog nebo chirurg.
| Položka | Benigní nálezy | Maligní nálezy |
|---|---|---|
| Klinika | Tuhé, pohyblivé, často bolestivé premenstruálně | Nebolelivá rezistence, změny kůže, vtažení bradavky |
| USG/MG | Cysty, dobře ohraničené léze | Mikrokalcifikace (DCIS), spikulované okraje |
| Biopsie | Benigní histologie (fibroadenom, papilom) | Verifikace DCIS/ILC/IDC |
Nádorové onemocnění prsu se vyskytuje i u mužů, i když podstatně méně často. Nejčastějším příznakem karcinomu prsu u mužů je hmatatelná nebolestivá bulka v prsu, někdy se však hmatný útvar může objevit i v podpaží. Gynekomastie je stav charakterizovaný zvětšením prsní tkáně u mužů. Nejdůležitější diferenciální diagnózou jednostranné gynekomastie je karcinom prsu, ačkoli tento zhoubný nádor je u mužů vzácný a tvoří pouze jedno procento všech karcinomů prsu.
Gynekomastie je definována jako nezhoubné zvětšení prsní tkáně u mužů, které je důsledkem nerovnováhy mezi hladinami estrogenu a testosteronu. Gynekomastie je velmi rozšířená - postihuje přibližně 40 % dospělých mužů. Základem určení diagnózy je vyšetření u endokrinologa, krevní odběr a jeho následná analýza pro zjištění hladin estrogenů a androgenů. K tomu, aby bylo možné vyloučit nádorové onemocnění, je důležité provést ultrazvukové vyšetření varlat a prsu.
Chirurgická léčba má rozhodující význam pro konečný léčebný výsledek, především u časnějších stadií onemocnění, kdy je možné s vysokou pravděpodobností odstranit veškeré nádorové změny. Primárně se léčba zářením používá pouze u pokročilých nádorů, u kterých není chirurgická léčba z jakýchkoli důvodů proveditelná. Moderní přístrojová technika umožňuje naplánovat ozařování tak, aby se maximum záření dostalo do nádorové tkáně a minimum bylo zachyceno ve zdravých tkáních.
V těchto případech je zapotřebí použít léčbu, která dokáže ovlivnit nádorové buňky v kterékoli části lidského těla. Hovoříme o systémové léčbě. Hormonální terapie se používá výhradně v léčbě karcinomu s ER pozitivitou. Jednou z možností hormonální léčby karcinomu prsu je použití látek, které jsou svoji strukturou podobné estrogenům, ale po navázání na hormonální receptory nevyvolávají stimulační účinek. Inhibicí aromatázy tak snížíme koncentraci estrogenů a jejich dostupnost pro hormonální receptory nádorových buněk.
Cytostatika jsou obecně chemické látky, které různým způsobem narušují buněčné pochody, zastavují buněčné dělení, případně podněcují odumírání poškozených buněk. Společnou vlastností cytostatik je to, že jejich účinek není specifický a že působí i na zdravé buňky různých tkání a orgánů. Navíc v současné době existují možnosti jak mnoha nežádoucím účinkům předcházet nebo je tlumit.
Biologickou léčbu lze aplikovat u všech typu karcinomu prsu. Příkladem může být anti-HER2 terapie herceptinem. Vedle již historicky známého významu exprese hormonálních receptorů se v posledních letech nedílnou součástí rutinního histopatologického vyšetření stalo vyšetření proteinu HER2/neu. Nadměrná exprese HER2 je spojována s obzvláště agresivním onemocněním a špatnou prognózou.
Samovyšetření je jednou z metod, která může být nápomocná při odhalení nádoru prsu. Lze objevit nádor od velikosti cca 15 mm, spíše však až při dosažení velikosti 20 mm. Pravidelné pohmatové vyšetření je velmi důležité, ale nenahrazuje odborné mamografické nebo ultrazvukové vyšetření. Nahmatáte-li kdekoliv v prsu či v podpaží bulku s nepravidelnými okraji, zpozorujete-li zarudnutí připomínající pomerančovou kůru, důlkovatění, otok kůže, mokvání, nehojící se vřed, vtažení bradavky nebo výtok, nepropadejte panice.
Většina případů s odhalením karcinomu v raném stádiu má díky současným léčebným postupům vysokou šanci na úplné vyléčení, proto je u rakoviny prsu včasná diagnostika naprosto stěžejní. Až 90 % žen, u kterých je nádor diagnostikován včas, se může zcela vyléčit. „Nejúčinnější cestou pro záchyt nádoru v raném stádiu je pravidelné preventivní mamografické vyšetření, přičemž k včasnému odhalení výrazně přispívá také pravidelné samovyšetření prsu,“ dodává MUDr.
tags: #hmatná #patologická #masa #příčiny #a #diagnostika
Copyright © pohodanovapec.cz
