Copyright © pohodanovapec.cz 
Diabetes 2. typu je v současnosti jedním z nejzávažnějších onemocnění hromadného výskytu. Diabetiků v celém světě významně přibývá. Dnes dosahuje výskyt diabetu v České republice kolem 10 % a přibližně každý třetí občan ČR pravděpodobně cukrovkou 2. typu během svého života onemocní. Významná je proto prevence diabetu 2.
Rozlišujeme dva hlavní typy diabetu - 1. a 2. typ, které se liší nejen příčinou, ale i léčebnými postupy. U diabetiků 1. typu není jiná možnost než exogenní přívod inzulínu, protože jejich slinivka již není schopna inzulín produkovat. U diabetiků 2. typu se inzulín často kombinuje s perorálními antidiabetiky. Tento článek nabízí podrobný přehled současných metod léčby diabetu 2. typu včetně nejčastěji používaných skupin léků, jejich výhod, nevýhod a praktických doporučení.
Hned po stanovení diagnózy diabetu je třeba upravit životní styl, to znamená dodržovat doporučenou diabetickou dietu a také zvýšit fyzickou zátěž. Lékem první volby je metformin. Pokud ho pacient snáší nebo není kontraindikován, měl by být podán v první volbě a ponechán i později v kombinaci s dalšími léky. Léčba jedním perorálním antidiabetikem pokračuje nejméně 6 měsíců.
Pokud se nedosáhne požadovaného cíle kompenzace po 6 měsících terapie jedním perorálním antidiabetikem, přechází léčba na druhou úroveň a zde se terapie vede několika možnými postupy. Lékař by měl pacientovi vysvětlit rizika a výhody jednotlivých skupin. Pacient by měl dbát na pravidelnost léčby a dodržování diety režimových opatření, měl by znát svoje cílové hodnoty a usilovat o jejich dosažení.
Metformin by měl být standardem při zahájení léčby diabetu. Je to především lék snižující hladinu cukru v krvi, nicméně jeho příznivý dopad na lidský organizmus zde nekončí. Metformin dále snižuje množství glukózy vytvářené v játrech během noci a pomáhá glukóze vstupovat do buněk svalů. Patří mezi inzulinové senzitizéry, tedy vede k snížení inzulinové rezistence. Při jeho užívání je minimální riziko hypoglykémie a nedochází k nárůstu hmotnosti.
Metformin má i další příznivé účinky, například na hladiny tuků v krvi, krevní tlak, krevní srážlivost a stav jater. Rizikem při užívání metforminu je rozvoj laktátové acidózy, která může nastat například při konzumaci alkoholu, u pacientů s poruchou funkce jater či ledvin nebo se srdečním selháváním. Při těchto stavech je metformin kontraindikován. Metformin by měl být také vysazen při silném průjmu, zvracení nebo akutním onemocnění s horečkou. Metformin je nutné vysadit 48 hodin před chirurgickým výkonem a použitím jodové kontrastní látky!
Deriváty sulfonylmočoviny (DSU) stimulují uvolňování inzulínu ze slinivky, proto jsou účinné pouze u pacientů s částečně zachovalou funkcí buněk produkujících inzulín. Mezi DSU patří například glimepirid, gliquidon a gliklazid. Nevýhodou těchto léčiv je zvýšení chuti k jídlu, což může vést k přibývání na hmotnosti, a časté jsou také epizody hypoglykémie. Užívají se těsně před jídlem nebo s jídlem.
Glinidy (repaglinid) působí podobně jako sulfonylurey, ale mají rychlý nástup účinku a snižují zejména glykémii po jídle. Svým mechanismem účinku více napodobují zdravou slinivku - užitím těsně před jídlem umožňují uvolnění inzulínu pouze na jídlo.
Glitazony jsou skupinou perorálních antidiabetik patřících mezi inzulínové senzitizéry (zvyšují citlivost na inzulín). U nás se v současnosti používá pouze pioglitazon. Účinek glitazonů je patrný zejména na snížení hodnot glykémie nalačno, v největší míře pak u osob s výraznou inzulínovou rezistencí (obvykle značně obézních). Nevýhodou glitazonů je zadržování tekutin, což může u rizikových pacientů vést k otokům nebo srdečnímu selhávání. Při užívání společně s inzulínem podstatně snižují jeho celkovou denní dávku.
Inhibitory α‑glukosidáz (např. Glucobay) omezují štěpení cukrů ve střevě a tím zpomalují rychlost vstřebávání cukrů po jídle. Tímto způsobem snižují zejména glykémii po jídle. Nedodržení diety vede obvykle k zažívacím obtížím, nadýmání a k průjmu.
Inkretinová léčiva patří mezi nejmodernější terapie. Inkretiny jsou hormony vylučované ve stěně trávicího ústrojí po požití jídla; zesilují tvorbu a vylučování inzulínu, zpomalují vyprazdňování žaludku a snižují chuť k jídlu. Léky zasahující inkretinový systém jsou agonisté receptorů GLP‑1 (exenatid, liraglutid, dulaglutid, semaglutid) a inhibitory DPP‑4 (gliptiny: sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin, linagliptin).
Agonisté GLP‑1 mají silný účinek na snížení glykémie, vedou k redukci tělesné hmotnosti a mohou příznivě ovlivňovat krevní tlak a tuky. Aplikují se injekčně (předplněná pera). Inhibitory DPP‑4 (gliptiny) jsou perorální, zvyšují hladinu endogenních inkretinů a snižují hladinu krevního cukru s minimálním rizikem hypoglykémie, avšak jejich účinek je mírnější než u GLP‑1 agonistů.
Glifloziny snižují glykémii potlačením zpětné absorpce glukózy v ledvinách, čímž zvyšují vylučování glukózy močí. To přispívá k poklesu hmotnosti a snižuje hladinu krevního cukru. Glifloziny mají navíc pozitivní vliv na kardiovaskulární riziko a ledviny; dlouhodobé užívání u pacientů s rizikem cévních komplikací významně snižuje riziko infarktů myokardu, mozkových příhod a srdečního selhání. Mezi dostupné látky patří empagliflozin (Jardiance), dapagliflozin (Forxiga) a canagliflozin (Invokana).
Mezi nežádoucí účinky patří vyšší riziko infekcí močopohlavního traktu a diuretický efekt; nejsou vhodné pro pacienty s těžkým omezením ledvinových funkcí. Při léčbě glifloziny se doporučuje zvýšit přísun tekutin a dbát na intimní hygienu. Léky vysazujte vždy při delším hladovění (např. před operací).
Léčba inzulinem přichází na řadu, když se nedaří zvládat hodnoty glykémie léčbou tabletami či jinými antidiabetiky a současně dietou. Inzulin může být nasazen i při velmi vysokých hodnotách glykémie nebo HbA1c při diagnostice. Inzulin zajistí rychlou stabilizaci stavu a často jej lze po několika měsících vysadit. Inzulinoterapii kombinujeme s metforminem, který by se obvykle neměl vysazovat.
Hroznový cukr a horská turistika
Existují různé režimy podávání inzulínu: jednoduché podání dlouhodobě působícího inzulínu 1× denně (k pokrytí bazální potřeby), režim bazál‑bolus (kombinace dlouhodobě působícího inzulínu a krátkodobých bolusů před jídly), premixované inzuliny apod. Hlavním rizikem inzulinoterapie je hypoglykémie. Prevence spočívá v dodržování léčebného plánu, selfmonitoringu glykémie a úpravě dávek podle režimu a aktivity pacienta.
Při nedostatečném efektu jednotlivých léků lze podávat kombinovanou léčbu, která znamená spojení dvou účinných látek do jedné tablety. Tento způsob umožňuje podávání nižších dávek léků s větším efektem na hladinu krevního cukru a s nižším rizikem nežádoucích účinků. Kombinace bývá volena dle klinické situace (např. metformin + gliptin, metformin + gliflozin, metformin + pioglitazon apod.).
U obézních diabetiků je redukce hmotnosti klíčová; redukce o ~10 % výchozí hmotnosti často vede k výraznému zlepšení glykemií. Moderní léky (GLP‑1 agonisté, glifloziny) přispívají ke snižování hmotnosti. Antiobezitika jako naltrexon + bupropion (Mysimba) či liraglutid pod obchodním názvem Saxenda mohou být součástí terapie u vybraných pacientů. Bariatrická chirurgie přináší u obtížně kompenzovatelných obézních pacientů často dramatické zlepšení kompenzace diabetu a někdy i remitenci onemocnění.
Inkretiny (GLP‑1 analoga) mohou zpočátku způsobovat zažívací potíže: nechutenství, pocit plnosti, bolesti břicha, průjem nebo zácpu, výjimečně nevolnost či zvracení. Většinou tyto obtíže během 4-6 týdnů odezní. Glifloziny zvyšují riziko infekcí močopohlavního traktu; lze jim předcházet zvýšeným příjmem tekutin a pečlivou hygienou. U sulfonylurey je častější riziko hypoglykémie a přibývání na váze, proto u starších pacientů je výběr opatrný (glibenklamid je v ústupu; bezpečnější jsou glimepirid a gliklazid).
Selfmonitoring glykémie je pro výsledek léčby zásadní. Umožňuje pacientovi přizpůsobit režim nebo upravit dávky léků tak, aby byly hodnoty glykémie optimální. Obecně by se hodnoty měly pohybovat v rozmezí 4-9 mmol/l; hodnoty pod 3,9 mmol/l jsou nebezpečně nízké. Frekvence měření závisí na způsobu léčby. Pokud užíváte tablety, doporučuje se měřit 1-2× týdně; pokud inzulin, častěji podle režimu.
Mezi potřeby pro diabetiky patří glukometr, proužky, lancetové pero a jednorázové lancety. U pacientů s diabetem se často vyskytuje i vysoký krevní tlak, proto je vhodné mít tlakoměr a sledovat hodnoty i doma. Pacient by měl být zaškolen v technice aplikace inzulinu (správná místa vpichu, střídání lokalit, kontrola průchodnosti jehly, výměna jehel) a v rozpoznání a řešení hypoglykémie.
Volba antidiabetik je ponechána lékařům: rozhodují individuální cíle léčby, přítomnost srdečních, cévních nebo ledvinných onemocnění, riziko hypoglykémie, potřeba redukce hmotnosti a schopnost pacienta sledovat léčbu. Lékař zvažuje také kontraindikace (např. renální insuficience u metforminu či gliflozinů, srdeční selhání u glitazonů) a komunikuje s pacientem rizika a přínosy jednotlivých možností.
| Skupina | Příklad | Hlavní účinek | Výhody | Nevýhody |
|---|---|---|---|---|
| Biguanidy | Metformin | snížení jaterní tvorby glukózy, zvýšení senzitivity | nízké riziko hypoglykémie, neutrální/úbytek hmotnosti | zažívací potíže, kontraindikace při selhání ledvin |
| Sulfonylurey | Glimepirid, gliklazid | stimulace sekrece inzulinu | silný hypoglykemický efekt, nízká cena | riziko hypoglykémie, přibírání na váze |
| Glinidy | Repaglinid | rychlá stimulace inzulinu (po jídle) | snižují postprandiální glykémii | nutnost užití před jídlem, hypoglykémie |
| Glitazony | Pioglitazon | zvýšení citlivosti na inzulín | zlepšení lačné glykémie, lipidů | zadržování tekutin, riziko srdečního selhání |
| GLP‑1 agonisté | Exenatid, Liraglutid, Semaglutid | zvýšení inkretinového efektu, snížení chuti k jídlu | úbytek hmotnosti, nízké riziko hypoglykémie | injekční aplikace, zažívací potíže zpočátku |
| DPP‑4 inhibitory | Sitagliptin, Linagliptin | zvýšení endogenních inkretinů | perorální, nízké riziko hypoglykémie | mírnější efekt než GLP‑1 agonisté |
| SGLT2 inhibitory | Empagliflozin, Dapagliflozin | zvýšení vylučování glukózy močí | úbytek hmotnosti, kardiovaskulární a renální přínos | infekce močových cest, ne u těžké renální insuficience |
| Inzulin | různé typy a analoga | nahrazení nebo doplnění endogenního inzulinu | rychlá korekce vysokých glykemií | riziko hypoglykémie, zvyšování hmotnosti |
Pacient by měl znát své cílové hodnoty (např. individuálně nastavená hladina HbA1c) a být aktivním účastníkem léčby. Je důležité dodržovat dietní a pohybové režimy (cvičení doporučeno alespoň 30 minut 4× týdně) a pravidelně kontrolovat glykémii. Při změnách zdravotního stavu nebo plánovaných vyšetřeních/operacích je nutné konzultovat úpravu antidiabetik s lékařem.
Vzhledem k nutnosti komplexní léčby onemocnění je významná spolupráce na rovině lékař-pacient. Pacient může zažívat psychologické obtíže spojené s diagnózou a režimovými opatřeními, proto je vhodné, aby se lékař zaměřil i na psychologické aspekty onemocnění.
Intenzivní výzkum v oblasti diabetu přináší pacientům stále nové možnosti léčby, ale základ léčby zůstává: dieta s omezením tuků a jednoduchých cukrů, dostatečná fyzická aktivita a individuálně nastavená farmakoterapie. Žádná tableta cukrovku sice nevyléčí, ale vhodně zvolenou kombinací léků a režimových opatření lze udržet hladiny glykémií v přiměřených mezích a snížit riziko komplikací.
Copyright © pohodanovapec.cz
